ASKEP KEHAMILAN GANDA ( MULTIFETUS )

ASKEP KEHAMILAN GANDA ( MULTIFETUS )

A.    Pengertian

Kehamilan ganda (multifetus) adalah kehamilan yang terdiri dari dua janin atau lebih. Kehamilan ganda dapat menghasilkan anak kembar dua kembar tiga (triplet kembar empat (quadruplet), kembar lima (quintriplet), dan kembar enam (sextuplet). Hamil kembar tentunya menjadi keajaiban. Butuh perlakuan ekstra terhadap tubuh ibu dan janinnya, sejalan dengan perubahan dan kebutuhan yang jelas berbeda dibandingkan kehamilan biasa. Mengandung bayi kembar merupakan berita besar bagi seorang ibu. Kehamilan kembar memang tidak pernah bisa diduga, ada yang berasumsi bahwa seorang ibu bisa memiliki bayi kembar karena keturunan, tetapi hal tersebut juga masih belum bisa dipastikan.

B.     Etiologi

·         Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan 2 telur.

·         Faktor obat-obat induksi ovulasi : profertil, clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua. Faktor tersebut dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.

·         Faktor keturunan.

·         Faktor yang lain belum diketahui.

C.    Patofisiologi

Kehamilan kembar dibagi 2:

1.      Kehamilan ganda dari 2 ovum ( dizigotik )

Pada kehamilan dizigotik dapat terjadi :

a. Jenis kelaminnya kebetulan sama.

b. Umumnya berbeda seperti pertumbuhan janin biasa yang berasal dari ovum-spermatozoa yang berbeda.

Berkaitan dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap ovum:

·         Kembar Dizigot : terjadi konsepsi terhadap ovum pada hubungan seksual dengan waktu yang sama terhadap 2 ovum.

·         Superfekundasi : konsepsi terjadi terhadap ovum dengan waktu koitus yang relatif berdekatan.

·         Superfetasi :  kehamilan kedua terjadi pada waktu yang relatif jauh setelah kehamilan pertama. Syaratnya decidua kapsularis dan decidua parietalis belum bersatu sehingga memungkinkan spermatozoa dapat mencapai tuba dan berhasil terjadi konsepsi serta diikuti dengan implantasinya.

2.      Kehamilan kembar monozigotik

Kehamilan  kembar yang terjadi dari satu telur disebut kehamilan monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau uni ovuler. Kira-kira 1/3 kehamilan kembar adalah monozigotik, mempunyai 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta menjadi 1. keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi masih sangat tinggi.

Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu:

·         0 – 72 jam

Terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta.

·         4 – 8 hari

Selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak sehingga perkembangan bayi bisa terhambat.

·         9-12 hari

Selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.

·         13 hari atau lebih

Rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.

Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan.

D. Gejala Klinik

     Gejala dan Tanda

·         Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.

·         Tanda-tanda yang sering terlihat :

·         Ukuran uterus lebih besar dari kehamilan normal

·         Distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.

·         Kenaikan berat badan ibu berlebihan.

·         Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain

·         Polihidramnion.

·         Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.

·         Detak Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.

E. Patogenesis

1. Kehamilan kembar Monozygotik

·         Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma.

·         Biasanya memiliki jenis kelamin sama.

·         Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi

·         Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan sidik jari yang berbeda.

2. Kehamilan kembar Dizygotik

·         Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma.

·         Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama.

·         Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic :

·         Ras

·         Cenderung berulang.

·         Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).

·         Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).

·         Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.

·         Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.

·         Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi.

·         Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 – 10% .

3. Bentuk kehamilan kembar lain

·         Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.

·         Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi)

·         Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

F. Faktor-Faktor Terkait

1. Anemia gravidarum sering terjadi .

2. Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi pasien

     lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.

3. Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.

4. Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, system

    Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.

5. Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :

·         Anemia gravidarum

·         Infeksi traktus urinariums

·         Preeklampsia –eklampsia

·         Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan

·         Kejadian plasenta previa

Lima  faktor yang bisa mempengaruhi hamil kembar di luar keturunan yaitu:

Ø  Usia ibu saat mengandung.

Peluang hamil kembar berhubungan dengan usia, dan puncaknya pada usia 35 dan 39 tahun. Karena perempuan berusia di atas 35 tahun menghasilkan follicle stimulating hormone (FSH) yang lebih banyak dibandingkan dengan usia muda, dan perempuan dengan FSH tinggi bisa melepaskan lebih dari satu sel telur dalam sebuah siklus.Namun kehamilan di usia ini juga meningkatkan risiko komplikasi seperti preeklamsia (tekanan darah tinggi), terutama jika kehamilan tersebut adalah yang pertama.

Ø  Tinggi dan berat badan ibu

Perempuan yang memiliki tubuh tinggi dan agak gemuk cenderung lebih sering memiliki kehamilan kembar. Hal ini kemungkinan karena ukuran tubuhnya memadai untuk pertumbuhan lebih dari satu bayi.

Ø  Ras
Kehamilan kembar lebih umum terjadi pada orang yang memiliki ras Afrika Amerika dan lebih sedikit terjadi pada ras Hispanik dan Asia.

Ø  Pengaruh dari kehamilan sebelumnya

Perempuan yang pernah hamil sebelumnya, setidaknya sudah memiliki satu anak cenderung lebih mudah untuk memiliki anak kembar dibandingkan perempuan yang baru pertama kali hamil.Karena biasanya rahim sudah agak merenggang dan tubuh perempuan cenderung lebih mudah menyesuaikan diri dengan kebutuhan tambahan dari anak kembar.

Ø  Makanan yang dikonsumsi.

Konsumsi kentang manis atau ubi-ubian yang berisi zat kimia tertentu dapat menginduksi hiperovulasi (ovulasi yang banyak). Selain itu sebuah studi menunjukkan perempuan yang teratur mengonsumsi susu bisa memberikan pengaruh terhadap kehamilan kembar.

G. Letak dan presentasi janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi yang paling sering dijumpai adalah :

1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ; (44-47 %).

2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).

3. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).

4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).

5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).

6. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).

7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-mengunci

     (interlocking).

H.    Komplikasi

IBU	BAYI
Anemia	Hidramnion
Hipertensi	Malpresentasi
Partus premeturus	Plasenta previa
Atonia uteri	Solusio plasenta
Perdarahan pasca persalinan	Ketuban pecah dini
	Pertumbuhan janin terhambat

I.       PEMERIKSAAN KLINIS

1. Temuan Laboratorium

Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau ultrasonografi. Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun, Anemia maternal : hipokromik normositik dan Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance test.

2.      Pemeriksaan ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan. Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.

Ø  Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar

Ø  Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar

Ø  Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

J.       Penatalaksanaan Medis

  Penanganan dalam Kehamilan

Pemeriksaan Antenatal lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda-tanda preeklampsi dapat diketahui  secara dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.Setelah kehamilan 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dialarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus.Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi 2 bayi dan  penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferosus 3×100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain zat besi dianjurkan untuk memeberikan asam folik sebagai tambahan.

  Penatalaksanaan Persalinan

    Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.

    Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan SC

    Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.

    Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking

     sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”

  Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga

   tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah

   dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

K.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada kehamilan gemeli yaitu:

Ø  Risiko terjadinya gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya resiko perdarahan

Ø  Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

1. Anamnesis

Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.Uterus terasa lebih cepat membesar. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas.

2. Inspeksi dan palpasi :

Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa. Gerakan – gerakan janin terasa lebih sering . Bagian – bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotement

3. Auskultasi :

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10.

4. Rotgen foto abdomen:

            Tampak gambaran 2 Janin.

5. Ultrasografi :

Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I atau pada kehamilan 10 minggu.

6. Elektrokardiogramn total :

        Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.

7. Reaksi kehamilan :

Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang – kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.

8. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda :

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

B. diagnosa

1. Risiko terjadinya gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya resiko   perdarahan
Tujuan : Klien akan menunjukkan gangguan perfusi jaringan perifer tidak terjadi
Kriteria Hasil :

Ø  Hb dalam batasü normal (12-14 g%)

Ø  Turgor kulit baik

Ø  Vital sign dalam batasü normal

Ø  Tidak ada mual muntah

Intervensi

Ø  Awasi tanda-tanda vital, kaji warna kulit/membran mukosa, dasar kuku

Rasional :

Ø  Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan             membantu menentukan intervensi selanjutnya

Ø  Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing dan sakit kepala

Rasional :

Ø  Perubahan dapat menunjukkan ketidak adekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arterial.

Ø  Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pegisian kapiler lambat dan nadi perifer lemah

Rasional :

Ø  Vasokonstriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan dapat terjadi sebagai efek samping vasopressin.

Ø  Berikan cairan intravena, produk darah

Rasional :

Ø  Menggantikan kehilangan daran, mempertahankan volume sirkulasi.

Ø  Penatalaksanaan pemberian obat antikoagulan tranexid 500 mg 3×1 tablet

Rasional :

Ø  Obat anti kagulan berfungsi mempercepat terjadinya pembekuan darah / mengurangi perarahan

3.      Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Tujuan : Klien akan menunjukkan kecemasan berkurang/hilang

Kriteria Hasil :

Ø  Ekspresi wajah tenang

Ø  Klien tidak sering bertanya tentang penyakitnya

Intervensi :   

Ø  Kaji tingkat kecemasan klien

Rasional :

Ø     Mengetahui sejauh mana kecemasan tersebut mengganggu klien

Ø     Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya

Rasional :

Ø    Ungkapan perasaan dapat memberikan rasa lega sehingga mengurangi kecemasan

Ø    Mendengarkan keluhan klien dengan empati

Rasional :

Ø    Dengan mendengarkan keluahan klien secara empati maka klien akan merasa diperhatikan

Ø    Jelaskan pada klien tentang proses penyakit dan terapi yang diberikan

Rasional :

Ø    menambah pengetahuan klien sehingga klien tahu dan mengerti tentang penyakitnya

Ø    Beri dorongan spiritual/support

Rasional :

Ø    Menciptakan ketenangan batin sehingga kecemasan dapat berkurang

EVALUASI

1.        Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

S : klien menyatakan kesadaran perasaan ansietas dan cara sehat menerimanya

O : menunjukkan sikap rileks

A : ansietas teratasi

P : RT dihentikan

2.        Risiko terjadinya gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya perdarahan

S :  -

O : perfusi adekuat, nadi perifer kuat, TTV normal, pasien sadar

A : tidak terjadi gangguan perfusi jaringan

P : RT dihentikan